【山口県下関市】国立病院機構関門医療センターで抗がん剤による医療ミス発覚

不祥事

こんにちは!Buzz Fixer編集部の吉井です。

2018年8月10日、山口県下関市にある国立病院機構関門医療センターが抗がん剤による医療ミスがあったことを正式に認めました。読売新聞は以下のように報じています。

国立病院機構関門医療センター(山口県下関市)は10日、70歳代の男性患者に対して抗がん剤を過剰に投与する医療ミスがあり、男性が副作用の影響で死亡したと発表した。

同センターによると、男性は2月中旬、土手から転落して足を骨折するなどして入院。男性は他の病院で脳腫瘍の治療を受け、抗がん剤を服用しており、親族がセンターに持参した。

通常、連続使用は5日までと決まっているこの抗がん剤を、なんと39日間も連続で投与し続けたという病院の管理体制とその実態に迫ります。

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職員の抗がん剤に対する認識不足が原因?

記者会見を開いた国立病院機構関門医療センターによれば、この医療ミスの原因は『職員の抗がん剤に対する認識不足』だとしています。

センターは、医師や薬剤師らが抗がん剤の処方について認識が不足していたとしている。この日、記者会見したセンターの林弘人院長は「ご遺族に心からおわび申し上げ、再発防止に努めます」と陳謝した。

NHK NEWS WEBの取材によれば、この抗がん剤の種類は『テモダール』であると書かれています。

下関市の関門医療センターによりますと、足の骨折でことし2月に入院した70代の男性に対し、抗がん剤のテモダールを過剰に投与するミスがありました。

同センターが話した『再発防止』の具体的な案については、電子カルテの導入を開始したとのことです。

関門医療センターでは、再発防止策として、投与期間に制限がある薬剤を電子カルテで選択すると処方に関する注意点が表示されるシステムを導入したということです。

抗がん剤の過剰投与は相当きつかったはず

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今回の事件で亡くなられた男性は抗がん剤の過剰投与による赤血球および白血球の急激な減少が主な理由です。すでにご存知の方も多い通り、抗がん剤はがん細胞の増殖を抑えるものですが、それとともに正常な細胞まで破壊していってしまうという副作用があります。

赤血球や白血球の減少は抗がん剤の代表的な副作用です。通常の投与であってもこれらの副作用が出てきますが、過剰投与した場合にはより激しい副作用に苦しみます。

国立がん研究センターのホームページでは以下のように記されています。

抗がん剤による主な副作用の発現時期

投与日:アレルギー反応、吐き気・嘔吐(おうと)、血管痛、発熱、血圧低下
2~7日:疲れやすい、だるい、食欲不振、吐き気・嘔吐、下痢
7~14日:口内炎、下痢、食欲不振、胃もたれ、骨髄機能の抑制(白血球減少・血小板減少)
14~28日:脱毛、皮膚の角化やしみ、手足のしびれ、膀胱炎、骨髄機能の抑制(貧血)

もちろん抗がん剤の種類によっても違いますが、この男性の場合には手足のしびれや嘔吐、下痢、脱毛などの症状が重く出ていた可能性が高いでしょう。

医師や看護師の認識不足が原因とのことですが、さすがにここまでキツイ副作用が出ていて目の前で患者さんが苦しんでいるのであれば、もう少し早く気づいても良さそうなものです。

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